Oggi Parliamo di… Complicanze post-operatorie
Complicanze post-operatorie dell’alluce valgo
Le complicanze specifiche più frequenti della correzione dell’alluce valgo e degli interventi sull’avampiede sono:
Edemi e gonfiore
Per un periodo di tempo che oscilla tra 8 (otto) e 16 (sedici) settimane il piede operato si gonfia pressoché sempre, in misura varia a seconda del tipo di intervento, dell’età del paziente, dello stato dell’apparato venoso.
In realtà questo è il problema più frequentemente lamentato dai pazienti, e in particolare dalle pazienti; ma in realtà l’edema dipende anche e talvolta soprattutto dal comportamento del paziente stesso, che nel primo mese deve evitare di stare per troppo tempo in piedi o seduto col piede a penzoloni.
Viceversa capita talvolta che, nonostante le raccomandazioni, la paziente stia troppo in piedi (per cucinare o altro), aggravando il problema.
Anche tale problematica, pur richiedendo un tempo più o meno lungo, si risolve quasi sempre; talvolta invece, in pazienti con evidenti problemi linfo-venosi, può rimanere un avampiede un poco più gonfio dell’altro.
Perdita parziale della mobilità dell’alluce e delle dita
che può risultare ridotta per vari motivi:
- per motivi anatomici, in quanto il riallineamento chirurgico dell’AV rimette inevitabilmente in tensione le parti molli (i legamenti, la capsula articolare e in particolare i tendini lunghi dell’alluce) che nel corso degli anni si erano accorciati in seguito alla deviazione in valgo del dito (fenomeno della “corda dell’arco”)
- per motivi cicatriziali: solitamente l’intervento comporta l’apertura della capsula articolare, e la cicatrice che si forma può risultare particolarmente fibrotica e dura, in modo da limitare l’articolarità.
Inoltre, soprattutto nelle tecniche percutanee, il callo osseo che si forma nel processo di guarigione delle osteotomie ossee, forma come un “manicotto” intorno al dito operato, che va a ostacolare il normale scorrimento dei tendini flessori dell’alluce, che scorrono adagiati vicinissimi all’osso.
Sia le aderenze cicatriziali che il callo osseo impiegano fisiologicamente vari mesi per “maturare”: la cicatrice cutanea e quella interna dei tessuti profondi si ammorbidisce e cede progressivamente nel corso delle prime 4-8 settimane, ma l’”allentamento” più significativo dei tessuti avviene addirittura verso il 6° mese, per poi proseguire ancora per qualche tempo. Analogamente il callo osseo impiega 1-2 mesi per formarsi e divenire solido, ma poi il suo processo di maturazione, detto “rimaneggiamento” richiede molto tempo: il manicotto osseo, che all’inizio può essere molto voluminoso e talvolta addirittura eccessivo (callo osseo “esuberante”), viene gradualmente riassorbito nei 6-8 mesi successivi, per cui se si fa poi una radiografia a un anno dall’intervento il manicotto osseo sarà pressoché scomparso.
Infatti si dice che l’organismo ci impiega un anno per “dimenticare” l’intervento chirurgico..!
Da quanto detto sopra si evince una cosa molto importante, e cioè che la perdita di movimento è evidente e del tutto normale nell’immediato post-operatorio, ma tende a diminuire e migliorare col passare delle settimane e dei mesi: il paziente perciò deve collaborare in tal senso muovendo il dito operato seguendo le indicazioni del chirurgo, vincendo la paura, superando la dolenzia provocata dalla mobilizzazione e insistendo con costanza nel tempo, sapendo che ci vogliono più mesi per arrivare al miglioramento definitivo. - preesistenza di artrosi articolare: spesso l’alluce non è solo valgo ma anche artrosico, essendo la cartilagine articolare più o meno consumata, come avviene nelle persone anziane; in realtà vediamo spesso un’artrosi importante anche nelle pazienti molto giovani con piede piatto o pronato, poiché la pronazione del piede provoca ad ogni passo un trauma ripetuto sull’articolazione dell’alluce.
Ovviamente un alluce artrosico è per sua natura predisposto alla perdita del movimento, poiché la cartilagine è usurata e non più liscia, e ciò può contribuire alla perdita di una certa quota di mobilità del dito.
Le dita esterne operate con tecnica percutanea perdono sempre il movimento della flessione interfalangea: il dito quindi a guarigione avvenuta perde buona pate della capacità di “artigliare” e si piega restando per lo più dritto; però in compenso si ottiene la scomparsa delle callosità dolorose presenti sul dorso della deformità a martello e anche di quelle spesso presenti sul polpastrello. Ciò ridona in definitiva la calzabilità al piede.
Persistenza di dolore
Talvolta residua una certa dolorabilità del segmento articolare operato.
Ciò dipende da tutti i tre punti illustrati sopra (aumento di tensione nel dito dopo il suo riallineamento; qualità della cicatrice; artrosi preesistente), anche se il terzo fattore è quello più rilevante, in quanto è più probabile che un alluce valgo artrosico possa rimanere un po’ dolente.
In ogni caso, nella mia esperienza, il dolore è sempre di lieve entità e non compromette una normale funzione; anzi solitamente la funzionalità stessa è complessivamente superiore a quella di prima dell’intervento.
Deficit sensibilità
È abbastanza frequente che il paziente possa lamentare una alterazione della sensibilità, descritta in svariati modi, anche fantasiosi (insensibilità, formicolio; oppure dito “caldo”, “freddo”, “morto”, etc.).
Ciò dipende dal fatto che sotto la cute delle dita passano dei piccolissimi nervi sensitivi che vengono inevitabilmente interessati dal taglio cutaneo del bisturi e dai successivi fenomeni aderenziali della cicatrice chirurgica.
A questo si aggiunge anche una frequente sofferenza linfo-venosa del dito operato, che resta gonfio e arrossato per molte settimane, e questo irrita ulteriormente il nervo.
Ma anche il deficit di sensibilità, esattamente come la perdita di movimento, solitamente migliora col passar dei mesi: a volte scomparendo completamente anche a un anno dall’intervento e talvolta persistendo, comunque sempre in misura minore che nell’immediato post-operatorio.
Recidiva del valgismo
È una delle complicanze più temute dai pazienti; in realtà la sua percentuale è ragionevolmente bassa (5-8% circa).
Ci sono vari fattori che possono provocare o favorire una recidiva:
- Ovviamente un intervento sbagliato, che non ottiene un corretto riallineamento del 1° raggio, come ad es. nei casi in cui viene solo “limata” la nocetta, senza spostare sufficientemente la testa del 1° metatarso.
- Una eccessiva gravità del valgismo stesso
È evidente che quanto più la deformità è accentuata e di vecchia data, tanto più difficile sarà riottenere un buon risultato.
Il chirurgo ha dei limiti che anche volendo non può superare: non può spostare più di tanto un osso che sia troppo deviato, altrimenti l’osso rischia di non attaccarsi; ma anche se ci riesce, poi ci sono le parti molli periarticolari che tirano (tendini, legamenti, etc.: vedi sopra)
Per questo motivo è sbagliato aspettare troppo tempo per operarsi. Io dico sempre che il chirurgo ripara, non guarisce, è come il sarto che ripara uno strappo in un vestito: più lo strappo sarà grande, più si vedrà il rammendo!
Nella mia esperienza comunque c’è un tasso di recidive maggiore, sia pur di poco, con la tecnica percutanea rispetto alla tecnica aperta tradizionale; ragione per cui nei casi più gravi o in casi particolari preferisco effettuare un intervento open piuttosto che mini-invasivo. - La presenza di un piede pronato. Il piede piatto o ancora più spesso un piede cavo-valgo (molto frequente nelle donne con alluce valgo) tende a far recidivare con gli anni la deformità del dito, esattamente per gli stessi motivi posturali che ne hanno determinato l’insorgenza: nel piattismo il piede durante il passo cade in dentro e di conseguenza l’alluce viene spinto in fuori dal peso del corpo, valgizzandosi. Per questo motivo un paziente con un piede pronato che si operi di alluce valgo dovrà essere curato anche per il piattismo (vedi) per prevenire per quanto possibile la recidiva.
In realtà quello che mi preme sottolineare con forza è che bisogna assolutamente discernere tra recidiva e recidiva, poiché se si tratta di una recidiva parziale, essa richiede al massimo un piccolo successivo “ritocco”, mentre una recidiva completa richiede di rifare l’intervento completo.
Per fortuna, almeno nella mia casistica, io vedo per lo più recidive lievi e parziali: insomma il pericolo di recidive, nella mia esperienza, è veramente minimo e facilmente risolvibile! - La risposta biologica individuale del paziente.
Probabilmente è uno dei fattori più sottovalutati, viceversa è molto importante per il risultato finale.
Il chirurgo non lavora su parti meccaniche, ma su tessuti biologici, che hanno risposte a volte anche molto diverse da persona a persona.
Ad esempio l’aspetto finale anche della sola cicatrice cutanea non dipende tanto dal tipo di sutura effettuata dal medico, quanto piuttosto dalla predisposizione genetica del paziente ad una cicatrizzazione normale o patologica.
C’è chi fa una cicatrice di buona qualità, chi invece una cicatrice troppo lassa, chi viceversa tende a fare una cicatrice cheloidea, rilevata, scura e retraente: e questo dipende essenzialmente dalla risposta tissutale individuale!
Se ad esempio il paziente è un forte fumatore, dal momento che il fumo riduce di molto l’afflusso di sangue a livello del microcircolo, avrà più probabilità di una ritardata guarigione sia delle cicatrici che della consolidazione ossea.
E così via..
Tanto per usare un altro aforisma, possiamo dire che il chirurgo è come il cuoco: la riuscita di una pietanza che inforna dipende non solo dal suo operato, ma anche dalla qualità degli ingredienti che si trova ad usare.
Algodistrofia o M. di Sudeck
È una complicanza rara ma possibile, favorita da un aumento del tono simpatico a sua volta provocato dal dolore e spesso anche dalla personalità ansiosa del paziente, che causa un ristagno venoso periferico, con conseguente cattiva ossigenazione dei tessuti.
Ciò determina le conseguenze cliniche tipiche di questa sindrome: il piede appare gonfio, di colorito alterato (a volte biancastro, a volte cianotico, cioè bluastro), è vivamente dolente alla pressione anche in zone lontane dalla lesione originale, è analogamente dolente alla deambulazione; la cute è distrofica, secca o viceversa iperidrosica (sudata).
Radiograficamente è presente una osteoporosi loco-regionale (che interessa cioè solo piede e caviglia), che non ha nulla a che vedere con l’osteoporosi metabolica senile, ma dipende appunto dai suddetti disturbi neuro-vascolari locali.
Un esame di Risonanza Magnetica può svelare tale osteoporosi, che interessa la parte midollare dell’osso, e confermare la diagnosi: nel referto della RMN viene rilevato un segnale di “edema midollare”, che esprime l’accumulo di liquido infiammatorio nell’osso, la cui densità è diminuita.
È importante sapere che il decorso della malattia può essere più o meno lungo, ma, se ben curata, porta sempre a guarigione.
Per maggiori info, consulta il capitolo “Algodistrofia” nell’elenco delle Patologie
Queste sono le complicanze possibili dopo l’operazione.
Ora molti pazienti rinunciano ad operarsi proprio perché spaventati dalle suddette possibili complicanze.
Ma questo è un errore, poiché in ogni caso come detto tali complicanze sono per la maggior parte temporanee e non gravi; inoltre il risultato finale della correzione chirurgica, risolvendo problemi ben più importanti (impossibilità a indossare scarpe normali, callosità dolorose, metatarsalgia etc) conduce solitamente alla soddisfazione complessiva dei pazienti (nella mia casistica in oltre il 90% dei casi): insomma, operarsi conviene!
La frase che io sento più spesso dire ai miei pazienti operati è infatti: “Dottore, mi avevano tanto spaventato, ma magari l’avessi fatto prima!!”.